Patrick Landman et Olivier Douville (coordination), La psychanalyse et les nouvelles directions de la psychiatrie, in Figures de la psychanalyse, Logos-Ananké, Toulouse, Erès, 2016

Selon Patrick Landman, les rapports entre la psychanalyse et la psychiatrie se jouent sur quatre plans :  « la re-configuration des classifications en psychiatrie, la re-définition des positions de la névrose et de la psychose, l’avancée dans les débats épistémiques et politiques concernant les continuités et la solution de continuité entre le « normal » et le « pathologique, l’invention de dispositifs thérapeutiques en extension avec la psychose et l’autisme, l’étude du travail de l’inconscient dans le collectif et les institutions ». La notion de « la folie » en extension est au coeur des débats entre psychanalyse et psychiatrie. Elle est considérée « comme l’une des conditions les plus drastiques de l’humain dans ses rapports à la parole, au corps, à autrui ». Le numéro veut montrer aussi que les résistances à la psychiatrie gestionnaire existent, avec leur rationalité et leur inventivité.

Dans son article Les Enfants de Freud et de Pinel, Patrick Landman note que Pinel ne considère pas, en 1789, les êtres humains dit aliénés comme des citoyens à part entière. Il les considère comme des malades et ce sont les médecins qui ont la charge de les soigner. Or Freud nous amène à considérer que les mécanismes psychiques chez les malades mentaux sont les mêmes que ceux de l’homme normal. Ce n’est pas à l’homme normal, homme idéal des humanistes, que Freud nous renvoie, mais à l’homme qui vit, « marche sous la pluie » dit Clavreuil. En fait, le développement des sciences notamment biologique et anatomique n’a nullement contribué à dé-stigmatiser les malades mentaux. La « petite  différence »  est devenue une production du narcissisme. C’est en revenant au noyau dur de l’éthique – et, selon moi, plus largement, du politique – que psychanalyse et psychiatrie peuvent contribuer, non seulement à une dé-stigmatisation de la maladie mentale, mais à des progrès pour l’avenir.

Philip Thomas tente de montrer comment, d’un point de vue personnel, la psychiatrie critique s’est construite au Royaume-Uni et s’y développe. L’article est intéressant en ce sens qu’il distingue soigneusement la psychiatrie critique de l’anti-psychiatre et considère comme une erreur de les rapprocher voire de les confondre. Or l’antipsychiatrie rappelle à juste titre qu’il n’y a pas de cause organique à ce qu’on nomme la maladie mentale. Elle relève donc de la psychothérapie sur une base contractuelle entre médecin et malade. Le réseau de psychiatrie critique, fondé en 1999, reprend l’idée d’une absence de cause organique à la maladie mentale, mais il estime que le soin apporté à celles et ceux qui sont réputés « malades mentaux » ne relève pas seulement d’un contrat malade/médecin, mais d’une médicalisation de la relation médecin/malade. Le réseau s’intéresse à trois grands pôles : le problème de la coercition et du rôle de la psychiatrie dans le contrôle social, le rôle et l’usage du savoir scientifique en psychiatrie, les problèmes de sens et de contexte en psychiatrie. Il s’agit, d’abord, pour la psychiatrie, de protéger les droits individuels, mais de protéger aussi autrui, lorsqu’il y’a abus, transgression par l’individu de ses droits. Le réseau de psychiatrie critique cherche à minimiser la coercition sur le malade. Les psychiatres du réseau s’inquiètent de la détention révisable et de l’emploi de certaines techniques. En ce qui concerne le rôle du savoir scientifique en psychiatrie, l’élargissement de la recherche biologique crée l’illusion de crédibilité des preuves pour utiliser des traitements médicamenteux propres à soigner les maladies psychiatriques. Il est reconnu que l’usage d’anti-dépresseurs n’est pas cliniquement significatif, mais ces médicaments sont néanmoins recommandés. Enfin le sens et le contexte en psychiatrie semblent s’éloigner d’une herméneutique et de cet outil herméneutique qu’est la psychanalyse, peut-être au profit d’une phénoménologie inspirée de Husserl et de Karl Jaspers. Mais la post-psychiatrie, s’inspirant de Heidegger (l’être au monde), de l’expérience (Merleau-Ponty) et des jeux de langage (Wittgenstein), se donne pour devise : Ethique avant efficacité. Je dirai plutôt : politique au sens du politique et efficacité. Mais l’intention est la même. Les défis de la psychiatrie critique visent l’inefficacité et les risques des drogues psychiatriques. Le pouvoir et l’autorité mêlés d’une psychiatrie biologique et de psychiatres biologisants sont mis en cause par l’autorité et le pouvoir émanant de la collectivité et prenant en compte ses problèmes. Les débats sur ce point – notamment autour des radicalisations djihadistes – se poursuivent.

Parler d’hospitalité et de transfert semble une gageure, tant la psychanalyse est conçue à l’extérieur d’elle-même comme une thérapeutique enfermée dans son propre rite. Patrick Chemin, par le détour de la philosophie morale et politique, parvient néanmoins à nous faire entendre, à travers Agamben (les dispositifs du capitalisme agissent par des processus de dé-subjectivation), mais aussi à travers le montage biblique de Caïn et d’Abel (Monique Selz rappelle que le crime de Caïn n’est pas un crime ; il se place avant la possibilité du crime), que l’hospitalité, chez Freud, est repoussée, quant à son origine, vers l’étranger. Est évitée ainsi une origine idéalisée, fixe, qui fait le lit de tous les dogmatismes et fondamentalismes. L’hospitalité inconditionnelle de Levinas est aux antipodes de l’in-hospitalité actuelle. Lacan parle, lui, de « cette fraternité discrète à la mesure de laquelle nous sommes toujours trop inégaux ». Mais Lacan évoque aussi l’apathie de l’analyste qui, à trop désirer pour son patient, ne ferait que renforcer son agressivité. Il s’agit, dit Chemin, que l’analyste manifeste son activité psychique et son désir d’analyse qui, pour lui (Chemin), ne peut pas être imaginé autrement que tournés vers la vie. Il y a passage entre l’autre du transfert et l’hôte de l’hospitalité, un passage aussi entre la métaphore dans le transfert et le jeu de substitution dans l’hospitalité. « N’est-ce pas l’autre/l’hôte qui va me (psychanalyste) permettre de passer de l’atopia au topos, car son altérité va me permettre de me positionner? » (Pascale Hassoun). Chemin fait le pari de l’hospitalité à mettre en rapport avec une affirmation primordiale à soutenir avec force et détermination, éventuellement malgré un contre-transfert négatif ou une inquiétude à se risquer. Un paradoxe est à maintenir comme tel de l’hospitalité dans le transfert : pas de règles, ni de normes qui viendraient nous rassurer, mais, à chaque fois et sans cesse une prise de risques absolument nécessaire.

Dans Espace et psychose, Guy Dana montre que les interdits de penser dans la psychose peuvent être levés par ce qu’il appelle la structure d’horizon. Fondamentalement, dit-il, l’occulté, ce qui n’est pas immédiatement présent, agit dans le même mouvement que ce qui est visible, représenté. La structure d’horizon est un schème à la fois sub-spatial et sub-linguistique qui permet, par la souplesse de ses articulations, de lever les interdits de penser propres aux psychoses. La traduction permet, elle, de se déprendre de l’origine (non de l’originaire), de l’empreinte première et de la répétition. La traduction institutionnelle réveille la propre histoire du sujet, la sort du magma, de la bouillie originelle – le chaos -, conforte le temporel. L’opposition distinctive entre les lieux renvoie à l’opposition distinctive des signifiants dans le langage. L’espace matérialise le séparable entre les lieux et marque également l’ensemble langagier. Il doit, pense l’auteur, susciter, chez les psychotiques notamment, un éveil.

Laurent Delhommeau aborde le traitement des psychoses. L’accueil doit être inconditionnel, il s’agit d’un accueil du corps, d’une acceptation de la personne physique du malade. Comment parler avec quelqu’un de ce qui n’a pas pu pour lui s’inscrire ? Il y a toujours des friches, des espaces entr’ouverts. Il faut être sur la brèche, au vif de cette plaie qui cause le renvoi au non être et qui en est la manifestation. Il faut situer l’impossible,. L’historial est ce qui fait vraiment évènement pour le sujet, ce qu’on recueille près de son entourage et qui permet de maintenir la brèche ouverte. L’idée de prévention est constamment présente, dans le travail avec le psychotique, pour éviter le pire, c’est-à-dire ne pas renouveler ce qui déclenche les manifestations aïgues. A quelle place situer le délire ? Il faut recevoir le délire comme la position d’un sujet à un moment donné : par exemple être la femme de Dieu. Cette métaphore de la subjectivité – être l’objet d’un maternel illimité – est à accepter telle quelle. Il faut y croire en tant que profonde vérité subjective et non pas croire le sujet. Il s’agit d’être attentif à ces points d’appel parfois ténus. En ce qui concerne le vécu des hallucinations, moins le sujet matérialise du côté du sensoriel, plus il décompose du côté du linguistique, plus il s’approche des zones vives et non pas mortes de ce qui l’enferme. Dans les psychoses, le transfert dépend de la capacité de l’analyste à maintenir la brèche ouverte, à accueillir les mots qui ouvrent, ce qui ne demanderait sans cela qu’à rester en souffrance. Il s’agit d‘être attentif à ces points d’appel parfois ténus.

Geneviève Torgemen-Wolmark, dans son article Psy et re-psy : psychiatre et psychanalyste, reprend les critiques faites à la psychanalyse. C’est long, c’est cher, ça brise les couples, on ne sait pas où l’on va, ça ne marche pas, et puis il faut que ça aille vite, on n’a pas de temps à perdre. Et pourtant, dit l’auteure, le recours au psy semble être devenu banal. L’analyste se situe « hors champ », ce qui permet à l’intime de se dire. La parole reste essentielle. Mais la faire entendre implique de sortir du « tout économique » et du « tout efficace », en réinstallant la dimension du temps psychique.

Douville a intitulé son article Lalangue et phénomène élémentaire, ou de quelques significations de la psychiatrie classique pour la psychanalyse. A vrai dire, il nous parle peu de la psychiatrie classique, mais insiste sur le fait que des textes de cette psychiatrie classique demeurent à reprendre. Le phénomène élémentaire est aussi ancien que la psychiatrie et a été repris par Lacan. Dans des cas de psychose, Douville montre comment se manifeste ce phénomène élémentaire. Monsieur L attend ce que va lui dire l’oiseau Pipoulou, et tout le pavillon attend qu’il parle pour Monsieur L. Douville voit dans ce parler ce que Lacan appelle lalangue : une succession de phonèmes extrêmement localisés, extrêmement forts. Le parler de Pipoulou est un « point hors ligne » qui agglutine des éclats de voix propres aux querelles de famille, des phonèmes dont certains ont pu accompagner l’excitation des pulsions partielles lors des premiers soins.

Le travail du psychanalyste en milieu psychiatrique déplace le champ de la clinique et opère le passage entre une clinique marquée par l’interrogation du patient à une clinique du dialogue et du transfert. Une femme dit que brusquement le monde se met à parler. Elle se défend par de petits rites contre ce déferlement des mots. Mais, un jour, elle entend : Tu es comme morte, tu dois rester comme morte. Le médecin parle longuement avec elle, ne la quitte pas. Finalement elle s’est mise à chantonner et à se bercer elle-même. dans une langue « grosse d’un patois régional » dit Douville. « Je lui propose un modelage, dit Douville. Et ce modelage peu à peu prend forme : un visage ». Comment commenter ?

Gérard Pommier : Ce que la psychiatrie continue à nous enseigner (pour renouveler la théorie des psychoses). La psychiatrie classique, dit Pommier reprenant Douville, nous oblige à faire un travail de réactualisation qui ouvre de grandes perspectives. Par exemple : qu’est-ce qu’une mère ? « Pour la moyenne des femmes, dit Pommier, les mères ne sont pas des crocodiles, car elles s’identifient par transitivisme à leur enfant et ce dernier devient leur crocodile ». Qu’est-ce que le père ? « Un au moins un, dit Lacan, qui dit non à la castration ». Est-ce, comme tel, un signifiant ? Mais qu’est-ce que l’Autre ? Le désir de l’autre est toujours interprété, chez l’enfant, comme désir de la mère. « L’autre (peut être) l’ensemble des déterminations parentales et sociologiques auquel l’enfant s’affronte et qu’il contredit ». Enfin, faut-il rappeler l’importance de la forclusion dans les psychoses ?

La contribution de Dominique Tourres est d’autant plus importante qu’elle montre ce qui a changé dans la manière d’aborder les psychoses infantiles. Arnold Munnich montre que le séquençage du génôme permet d’identifier certaines maladies géniques responsables d’autisme (27% des cas). Mais il ajoute que, si le diagnostic génétique est possible, il ne permet que rarement une thérapie. Certains enfants ont été guéris en corrigeant certaines anomalies métaboliques. Il convient de travailler avec les parents sur les interactions entre eux et leur enfant, indépendamment de l’étiologie, ce qui change le paradigme de l’écoute parentale. Comment travailler avec la psychose ? Comment instaurer le transfert ? Le travail psychanalytique va consister à décrypter les métonymies du patient (prendre une partie pour le tout), mais non les métaphores qui sont absentes. Tout au plus le psychanalyste pourra travailler sur les pseudo-métaphores du patient. La communication entre les deux ne se fait pas dans un langage qui soit sur le même plan pour l’un et pour l’autre. Les patients psychotiques enfants projettent la crudité de leurs pulsions partielles sur le psychanalyste. Ces pensées projetées le concernent. Gisèle Pankow parle de deux fonctions de l’image du corps : la première se construit par la spatialité; dans la psychose l’image du corps est morcelée. La deuxième fonction de l’image du corps se définit par le contenu, le sens et la temporalité. L’image du corps symbolise métaphoriquement les relations historiques, en premier lieu celles qui se sont instaurés avec la famille. Le travail sur la psychose, lorsque le transfert s’est instauré, demande une participation active de l’analyste, en particulier pour être sensible à ses propres mouvements psychiques et à leur dimension inconsciente.

L’autisme, dit Bernard Golse, est est un objet épistémique à part entière. Il requiert, en la distinguant de l’interdisciplinarité et de la pluri-disciplinarité, la trans-disciplinarité. Le concept de mantèlement, mécanisme inter-sensoriel, suppose une mise en rythmes compatibles des flux sensoriels en provenance de l’objet, mise en rythmes rendue possible par le processus de segmentation des mêmes flux, mécanisme intra-sensoriel qui peuvent se jouer au niveau central, au niveau périphérique et au niveau interactif.

Autisme, psychanalyse et psychothérapie institutionnelle : Pierre Delon rappelle que l’autisme ne relève pas directement de la psychanalyse, mais que cette thérapeutique est bien souvent nécessaire, dans le processus de soins. Il insiste sur la nécessité d’une psychothérapie institutionnelle qui aide, soutienne ceux et celles qui s’occupent des autistes, dans des réunions où l’expression de leurs doutes, de leurs échecs, mais aussi de leurs avancées puissent se faire. Pour l’autisme, l’article propose un modèle triadique : éducatif toujours, pédagogique si possible et thérapeutique si nécessaire. Il s’élève avec courage contre l’inertie de l’opinion et des pouvoirs publics. 100 000 autistes en France ne suffisent pas à provoquer un débat, une innovation, une cellule ministérielle au ministère de la Santé. Mais il en est de même pour les « sans abri », sinon pour les chômeurs et les précaires. Le saupoudrage financier, à l’aide de dons aux associations et de subventions publiques, est censé remplacer un recours au politique, aux droits et aux repères-limites de toute humanité, pour créer une politique de l’autisme, des sans abris, des chômeurs des précaires et des mal payés. Rien ne s’annonce de ce côté là, pourtant primordial, qui relancerait le politique et la politique et, peut-être, la chère économie, ou plutôt le cher économique.

« L’enfant, dit Ursula Renard, est un sujet désirant et en construction avec son environnement auquel il réagit psychiquement ». Or certains enfants sont porteurs d’un trouble dit TDH, trouble de l’attention, avec ou sans hyperactivité. Ces enfants ont chacun une histoire de vie. L’enfant hubot, nommé ainsi parce qu’il a ce type de trouble, a été amené à se protéger d’une attention soutenue au monde qui l’entoure. La prise en charge de ces enfants, diagnostiqués et traités souvent trop vite, suppose une approche pluri-disciplinaire. La psychanalyse comme thérapie offre à ces enfants ainsi qu’à leur famille, la possibilité d’élaborer le conflit qui conduit l’enfant hubot à ne plus vouloir maintenir un lien aux autres par la concentration et l’attention. Le simple comportementalisme, sans l’analyse, peut transformer ces enfants en enfants-robots, nourrissant le fantasme d’un trans-humanisme par l’amélioration chimique et l’éradication de la condition de l’être humain comme simple mortel. Alors qu’un être humain – l’enfant hubot par exemple – est d’abord, nonobstant Foucault, un sujet.

Un psychiatre, Marius Romme, déclare, dans les années 1980, que les entendeurs (euses) de voix ont besoin de libération, pas de soin. Avec la journaliste Sandra Escher, il lance un mouvement international sur l’entente de voix. Yann Derobert, psychologue clinicien, pense, à notre avis à juste titre, même si nous pensons qu’entendre des voix relève d’un type de psychose, que ce mouvement international nous appelle à dépasser nos peurs et nos préjugés et à interroger les pratiques traditionnelles de la psychiatrie. Le mouvement sur l’entente des voix teinte d’un nuance émancipatrice l’autre mouvement, dans lequel il s’inscrit, celui de rétablissement de la santé mentale.

En psychiatrie c’est la DSM qui sert de référence en ce qui concerne la classification des maladies mentales, mais Patrick Landman rappelle qu’existe également la classification française des troubles mentaux (CFTM). Cette classification privilégie l’utilité, la validité et la fiabilité. Elle repose sur une séméiologie de l’observation et de l’écoute. La DSM prend en compte l’observation des comportements décontextualisés. La CFTM prend plus particulièrement en compte, outre les comportements, l’organisation psycho-pathologique, l’évolution et le contexte. Elle tente de modérer l’exclusivité de la DSM dans le champ de la psychiatrie.

Dans un texte de conclusion, Ginette Chaboudez pense qu’après une certaine éclipse de la psychanalyse dans une psychiatrie qui se renouvelait, la parole peut être reprise par les psychanalystes. Les ressorts et les effets d’un biologisme exclusif sont désormais repérés. La lecture du fait clinique y oppose une fécondité qui parle d’elle-même, à condition d’être juste et de se faire entendre. Ce qui fait l’actualité de l’abord psychanalytique en psychiatrie est à remettre à plat, à discuter, à évaluer et à reprendre.

Je ne peux faire ici l’analyse des articles donnés en annexe, ce serait trop long. Sur le thème de la psychanalyse et des nouvelles directions de la psychiatrie, les auteurs et auteures ont su apporter une première synthèse qui permet de mieux envisager l’avenir à la fois de la psychanalyse et de la psychiatrie, dans leur commune visée : contribuer à améliorer sinon à transformer le vécu des malades mentaux.